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Nom / Apellido:................................................
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Date de Naissance:.....................................................
Fecha de nacimiento
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Prénom / Nombre:............................................
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Age / Edad:.................................................................
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Classe/Clase :.................................................
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Téléphone/ maison:.........................................
Teléfono/casa
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bureau / oficina:.........................................................
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Renseignements concernant votre enfant / Datos de su hijo:
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Groupe sanguin / Tipo de sangre:............................................
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Vaccins / Vacunas:
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Triple:
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Hépatite A:
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Méningite / Meningitis:
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BCGH:
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Hépatite B:
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Varicelle / Varicela :
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MMR(Sarampión +Paperas + Rubeola):
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Typhoïde :
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Globulines (grippe) :
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Fièvre jaune :
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autre :
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Polio
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Allergique / Alérgico:
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à quoi / a qué?
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Quelles sont les manifestations / Cómo se manifiesta:
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Traitement / Tratamiento .......................................................................................................................
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Incontinence / Incontinencia:
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oui / si
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de nuit / de noche
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de jour / de día
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non / no
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Porteur d´une maladie contagieuse:
Portador de una enfermedad contagiosa:
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Votre enfant a-t-il des problèmes de / Su hijo(a) tiene problemas de :
Vue? / vista?
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Porte-t-il des lunettes? / Usa lentes?...............
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maux de tête? / dolores de cabeza?
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intesnaux? / intestinales?
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Maladies à répétition, mêmes bénignes?
enfermedades que se repiten, aunque sean benignas ?
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Votre enfant souffre-t-il d´une grande fatigue?
Su hijo(a) sufre de fatiga?
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Autre maladie / otra enfermedadlaquelle / cuál
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Traitement actuel / Tratamiento actual:..............................................................................................
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Nombre de frères et soeurs, leur âge. Sont-ils à La Condamine?
Número de hermanos y hermanas: Qué edad tienen? Están en La Condamine?
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Nom et numéro de téléphone du médecin qui suit votre enfant (Pédiatre, Médecin Généraliste)
Nombre y número de teléfono del Médico de su hijo(a) (Pediatra, Médico General)
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En cas d´urgence, dans quel établissement souhaitez-vous que nous transportions votre enfant? (nom, adresse, téléphone).
En caso de emergencia, a que casa de salud quisiera que llevaría a su hijo(a)? (nombre,dirección, teléfono).
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En cas d´urgence extrême, autorisez-vous l´établissement à prendre toutes les mesures nécessaires pour votre enfant, en particulier pour une intervention
chirurgicale immédiate?
En caso de extrema urgencia, autorizan ustedes al Colegio a tomar todas las medidas necesarias para su hijo(a), especialmente en caso de una intervención quirúrgica inmediata?
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Signature..............................................
Firma
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La Condamine a un contrat avec ADAMI, qui se charge des petits accidents sur place, et transporte les blessés.
La Condamine tiene un contrato con ADAMI, quien se encarga de los accidentes pequeños en el lugar y transporta a los heridos.
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Signature des Parents
Firma de los Padres
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